錫醫(yī)保服務(wù)〔2020〕41 號(hào)

來(lái)源：無(wú)錫市醫(yī)療保障局

各市（縣）醫(yī)療保障局、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（錫政辦發(fā)〔2019〕73 號(hào)）和《無(wú)錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策過渡辦法》（錫醫(yī)保服務(wù)〔2020〕15 號(hào)）的要求，為穩(wěn)步推進(jìn)建立基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療保障政策的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、保障病種

糖尿病、高血壓（2 級(jí)、3 級(jí)）、惡性腫瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、腦卒中（含梗塞、腦出血以及腦血管意外后遺癥）、慢性腎炎（含慢性腎功能不全）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核（活動(dòng)期）、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎住⒎螝饽[、支氣管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、心肌?。〝U(kuò)張型、肥厚型）、風(fēng)濕性心臟病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化癥）、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)（原發(fā)性）、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）、特發(fā)性炎癥性肌?。ㄖ付喟l(fā)性肌炎及皮膚炎）、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（慢性格林巴利）。以下簡(jiǎn)稱慢性病種。

二、保障范圍

對(duì)患有慢性病種的職工醫(yī)保參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)保保障范圍的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用給予相應(yīng)的保障。

三、保障水平

對(duì)慢性病種患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用完后，在職人員個(gè)人自付滿 500 元以上部分，由基金支付 70%，年度基金最高支付限額為 3500 元；退休人員個(gè)人自付滿 300 元以上部分，由基金支付 85%，年度基金最高支付限額為 4000 元。同時(shí)患有兩種（含）以上慢性病種的參保人員，年度內(nèi)基金最高支付限額提高 1000 元。

四、就醫(yī)管理

1.參保人員應(yīng)由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件，以下簡(jiǎn)稱“鑒定醫(yī)院”）對(duì)應(yīng)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師，按照規(guī)定的評(píng)審及服務(wù)指南進(jìn)行鑒定準(zhǔn)入。評(píng)審及服務(wù)指南由市衛(wèi)健委會(huì)市醫(yī)保局另行制定。

2.患者經(jīng)鑒定通過后，可直接在鑒定醫(yī)院或者持鑒定表至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢性病保障待遇，年內(nèi)不得變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)年度內(nèi)，門診慢性病與門診統(tǒng)籌待遇不得重復(fù)享受。如下一年需要變更的，須在當(dāng)年 11 月1 日至 12 月 20 日之間到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)，否則視為自動(dòng)續(xù)約。

3.江陰市、宜興市的門診慢性病患者實(shí)施縣域內(nèi)診斷鑒定和首診管理。具體就醫(yī)規(guī)則和開展病種鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市（縣）醫(yī)療保障局制定，并報(bào)市醫(yī)療保障局備案后公布。2022 年 1 月 1日前，各市（縣）原門診慢性病待遇保障的病種暫不作減少。

4.鑒定醫(yī)院以及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照評(píng)審及服務(wù)指南的相關(guān)規(guī)定，將相關(guān)資質(zhì)證明材料交市衛(wèi)健委和市醫(yī)保中心報(bào)備后，在衛(wèi)生健康部門許可的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)開展對(duì)應(yīng)病種的鑒定和服務(wù)。

5.開展門診慢性病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)服務(wù)的慢性病種患者建立臺(tái)賬，利用信息系統(tǒng)和其他有效手段詳細(xì)記錄患者的用藥情況和病情變化情況，嚴(yán)格因病施治、合理用藥，如有違反，將視情節(jié)輕重按規(guī)定進(jìn)行處理，直至解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議

五、實(shí)施時(shí)間

本通知自 2021 年 1 月 1 日起實(shí)施。

附件：市區(qū)職工醫(yī)保門診慢性病鑒定醫(yī)院

無(wú)錫市醫(yī)療保障局

無(wú)錫市財(cái)政局

無(wú)錫市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年12月11日

附件：市區(qū)職工醫(yī)保門診慢性病鑒定醫(yī)院

1.無(wú)錫市人民醫(yī)院

2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院

3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院

4.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院

5.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九 O 四醫(yī)院

6.無(wú)錫市婦幼保健院

7.無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心

8.無(wú)錫市同仁康復(fù)醫(yī)院

9.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院

10.無(wú)錫市第九人民醫(yī)院

11.無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院

12.無(wú)錫市新瑞醫(yī)院

13.無(wú)錫明慈心血管病醫(yī)院

14.江原醫(yī)院

15.榮軍醫(yī)院

16.無(wú)錫市第八人民醫(yī)院

17.無(wú)錫市康復(fù)醫(yī)院

18.惠山區(qū)人民醫(yī)院