各科室：

根據(jù)蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕44號(hào)文件精神，結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作需要，經(jīng)研究決定，對(duì)我院醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)感控涉及部門(mén)：醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程處、后勤處、保衛(wèi)處、公共衛(wèi)生處、紀(jì)監(jiān)辦、門(mén)診部、急診醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科及各臨床病區(qū)的職責(zé)進(jìn)行明確，請(qǐng)相關(guān)科室、部門(mén)按照職責(zé)要求抓好落實(shí)工作。

特此通知。

附件：1. 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員名單

      2. 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)

     3. 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感控涉及部門(mén)的職責(zé)

                          無(wú)錫市第二人民醫(yī)院

                            2023年8月9日

附件1

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員名單

主  任：馮寧翰

副主任：瞿  甦

秘  書(shū)：劉海英

成  員：趙  新、華敏峰、邵  歡、黃紅宇、周煥芳、

        陸鳳旗、陸銀春、任國(guó)琴、朱麗萍、李  兵、

        趙  霞、王  晨、馮  軍、張  玉、屠  蘇、

        李江安、顧  炎、胡丹麗、羅  亮、曹賦韜、

        潘海萍、何  平、朱敏敏、殷  政、涂小妹、

        陳永蘭、徐  潔、孫旦芹、孫文娟、韓曙光、

        王  清、王小云、陶震華、葛小麗、周  怡、

        何  琳、于長(zhǎng)莉、徐  蘭、徐明成、嚴(yán)國(guó)鑫

醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理處，劉海英任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常工作。

附件2

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)

1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2. 根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4. 研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5. 研究并確定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6. 建立會(huì)議制度，每年至少召開(kāi)4次會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

7. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事項(xiàng)。

附件3

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院感控涉及部門(mén)工作職責(zé)

醫(yī)院感染預(yù)防和控制是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要路徑，醫(yī)院感控工作涉及各部門(mén)均明確職責(zé)分工，各司其職，壓實(shí)責(zé)任，積極引導(dǎo)教育醫(yī)院全員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)的全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中，加強(qiáng)協(xié)作，共同做好醫(yī)院感控工作。

一、醫(yī)院感染管理處職責(zé)

1.負(fù)責(zé)決策與技術(shù)支持，結(jié)合國(guó)家法律法規(guī)制訂醫(yī)院感染防控制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控督導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及對(duì)感控網(wǎng)絡(luò)成員的培訓(xùn)考核。對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的職業(yè)防護(hù)工作提供指導(dǎo)。負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的登記、處置與回訪管理。

7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，定期對(duì)抗菌藥物使用前病原微生物送檢率及多重耐藥菌醫(yī)院感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

10.協(xié)助采購(gòu)部門(mén)參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明審核。

11.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。

12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他與感染管理相關(guān)的工作。

二、醫(yī)務(wù)處醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.負(fù)責(zé)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，制訂診療方案、流程、應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療人員調(diào)配。對(duì)全體醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)與考核。

2.監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、一次性使用醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3.監(jiān)督指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗感染藥物、提高微生物送檢率及耐藥菌防控工作落實(shí)。

4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，組織相關(guān)科室及人員開(kāi)展感染調(diào)查和控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力資源調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

5.將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點(diǎn)病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理中。

三、護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行感控知識(shí)的培訓(xùn)和考核。

2.督促落實(shí)診療場(chǎng)所的清潔與消毒工作，對(duì)護(hù)理人員無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生落實(shí)及可復(fù)用器械清潔消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。

3.負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)管。

4.對(duì)臨床一次性醫(yī)療用品存放、醫(yī)療廢物分類收集、抗菌藥物正確使用與標(biāo)本采集送檢等制度落實(shí)做好監(jiān)管。  

5.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或傳染病流行期間，負(fù)責(zé)護(hù)理人員人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和善后處理。

四、藥學(xué)部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案、應(yīng)急預(yù)案等，做好本科室的醫(yī)院感染防控工作。

2.負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)防疫藥物、消毒用品的采購(gòu)、儲(chǔ)備及發(fā)放，對(duì)消毒藥械相關(guān)證明進(jìn)行審核。

3.負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理與指導(dǎo)，定期總結(jié)、分析并向全院通報(bào)。及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。

4.指導(dǎo)臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

5.做好靜脈配置中心各種設(shè)施設(shè)備的日常維護(hù)、清潔消毒和保養(yǎng)工作的落實(shí)與監(jiān)管工作。

五、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案、應(yīng)急預(yù)案等，做好本科室的醫(yī)院感染防控工作，保障實(shí)驗(yàn)室的生物安全。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)。

3.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者，及時(shí)向臨床科室反饋。

4.每季度向全院公布臨床常見(jiàn)細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院各重點(diǎn)科室多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)，配合做好抗菌藥物使用的管理。

5.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

6.做好本科室的日常消毒、醫(yī)療廢物分類收集及對(duì)毒種、菌種等感染性廢物做好現(xiàn)場(chǎng)的無(wú)害化處理后再交接。

六、后勤處醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.對(duì)各服務(wù)外包公司工人執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及工作流程情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)工人實(shí)施醫(yī)院環(huán)境消殺工作及醫(yī)院內(nèi)部設(shè)施局部施工環(huán)節(jié)遵循感控要求進(jìn)行督查。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物的收集、運(yùn)送、交接和暫存地管理，負(fù)責(zé)落實(shí)好院內(nèi)生活垃圾的分類收集、處置與管理。

3.負(fù)責(zé)污水的處理、監(jiān)測(cè)、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

4.對(duì)醫(yī)院食堂感控工作進(jìn)行監(jiān)管，確保符合《中華人民共和國(guó)食品管理法》的要求。

5.指定專人負(fù)責(zé)全院空氣凈化系統(tǒng)的定期維護(hù)保養(yǎng)，使之符合醫(yī)院感染管理要求。

6.加強(qiáng)醫(yī)療織物管理，定期對(duì)全院窗簾、床簾進(jìn)行清洗。

七、醫(yī)學(xué)工程處醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.對(duì)購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品、防護(hù)物資的相關(guān)證明進(jìn)行審核，符合國(guó)家法規(guī)要求，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及發(fā)放進(jìn)行監(jiān)督。

2.對(duì)購(gòu)入的消毒設(shè)備相關(guān)證明進(jìn)行審核，符合國(guó)家法規(guī)要求。

3.配備足夠的防護(hù)物資滿足醫(yī)務(wù)人員日常工作需求；突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)按需調(diào)配全院防護(hù)物資及消毒設(shè)備。

4.加強(qiáng)臨床各類耗材、一次物品的存儲(chǔ)管理，符合感控管理要求。

5.定期對(duì)全院消毒設(shè)備進(jìn)行維保保養(yǎng)，確保消毒設(shè)備功能完好。

八、保衛(wèi)處醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.督促服務(wù)外包公司保安人員工作期間嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、個(gè)人防護(hù)制度。

2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間協(xié)助做好醫(yī)院入口防控管理，保障診療秩序和安全，協(xié)助做好門(mén)急診預(yù)檢分診工作。

九、門(mén)診部及急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.將季節(jié)流行性感染疾病就診患者納入醫(yī)院預(yù)檢分診管理，引導(dǎo)到感染性疾病門(mén)診就診。

2.規(guī)范做好門(mén)急診疑似或流行性疾病患者的分診、安置、隔離與救治。

3.參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。

十、公共衛(wèi)生處醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1.負(fù)責(zé)傳染病流行期間全體職工疫苗接種。

2.傳染病流行期間做好全體職工健康監(jiān)測(cè)、行程管理。

3.負(fù)責(zé)傳染病上報(bào)工作。

十一、紀(jì)監(jiān)辦醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

負(fù)責(zé)對(duì)各科室、各部門(mén)在感控工作中的疏失及違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行問(wèn)責(zé)追責(zé)。

十二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.臨床各科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染兼職醫(yī)生和醫(yī)院感染兼職護(hù)士組成，科主任任組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)或科室其他負(fù)責(zé)人擔(dān)任，組員2～3人。

2.認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定科室感控制度和流程并組織培訓(xùn)與實(shí)施。

3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理處，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各項(xiàng)控制措施。

4.對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取微生物標(biāo)本并進(jìn)行病原微生物送檢和藥敏試驗(yàn)。

5.根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)制度，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況，以減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。定期總結(jié)分析，不斷提高合理抗菌藥物的使用水平和微生物學(xué)送檢率。

6.督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

7.定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展手衛(wèi)生依從性和正確率檢查，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，定期組織本科室醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核。

8.做好本科室保潔員、配餐員、陪護(hù)、患者、家屬及其他探視者的手衛(wèi)生、防護(hù)用品佩戴、咳嗽禮儀等防控措施指導(dǎo)與管理。

9.在感染管理處的指導(dǎo)下，具體落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作并做好登記工作。嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的使用和處置工作。

10.督促科室醫(yī)護(hù)人員貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)；對(duì)醫(yī)院感染管處反饋的問(wèn)題，進(jìn)行整改并持續(xù)改進(jìn)。