錫醫(yī)保服務(wù)〔2021〕28號

來源：無錫市醫(yī)療保障局

各市（縣）醫(yī)療保障局，市各有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：

按照國家醫(yī)療保障信息平臺上線的相關(guān)工作要求，為進一步做好政策適配工作，適應(yīng)平臺運行規(guī)則、確保平臺平穩(wěn)上線，現(xiàn)就調(diào)整我市醫(yī)療保障政策有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整門診特殊病種相關(guān)政策

1. 按照國家醫(yī)保門診慢特病病種編碼進行整合，其中“惡性腫瘤放療”、“惡性腫瘤化療”整合為“惡性腫瘤（放化療）”一個病種；“腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）”、“重癥尿毒癥血（腹）透”調(diào)整為“透析”。

2. 調(diào)整門特病種針對性治療用藥范圍，其中“器官移植抗排異治療”的中成藥部分和甲潑尼龍（含注射劑型和口服常釋劑型）調(diào)整為輔助用藥；“惡性腫瘤（放化療）”的地塞米松調(diào)整為輔助用藥。

3. 明確門特病種輔助治療待遇政策。門診特殊病種（除精神病外）輔助性治療待遇支付范圍為基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用（除針對性治療目錄），具體待遇參照錫人社醫(yī)函（L）C2010D 1號的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)?！皭盒阅[瘤（放化療）”針對性治療的輔助用藥目錄待遇同主治療用藥目錄待遇，針對性治療藥品增加核素藥物。

4. 明確門特病種“惡性腫瘤（放化療）”、“透析”的針對性診療項目和特殊醫(yī)用材料目錄，具體見附件。

5. 參保人員經(jīng)鑒定登記為門特病種“惡性腫瘤（放化療）”、“透析”、“器官移植抗排異治療”后，方可享受住院起付費減半待遇。

二、 調(diào)整異地就醫(yī)相關(guān)政策

1. 省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)均執(zhí)行門診特殊病種一單制結(jié)算政策。

2. 建國前老工人普通門診醫(yī)保待遇開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接劃卡結(jié)算。

3. 已開通轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，在異地門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用進入公務(wù)員醫(yī)療補助保障的，直接按照70% （在職人員）、85% （退休人員）的比例由公務(wù)員醫(yī)療補助基金予以支付，年度內(nèi)基金支付上限與本地就醫(yī)累計計算。

三、 調(diào)整個人賬戶使用相關(guān)政策

1. 參保人員在定點零售藥店購藥的，7日內(nèi)使用個人賬戶劃卡結(jié)算不超過2次，結(jié)算金額不作限制。

2. 人員狀態(tài)為“暫停參?！钡?，暫停直接劃卡享受待遇；職工醫(yī)保人員封鎖類別為“統(tǒng)籌封鎖”或者在長期異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)的，僅開放個人賬戶在零售藥店購藥使用。

3. 個人賬戶支付范圍在原基礎(chǔ)上，擴大到在定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用的丙類自費藥品。

4. 參?；颊弋?dāng)次住院發(fā)生大病保險或醫(yī)療救助支出的，其個人賬戶可用于抵扣各項基金支付后的除全自費費用外的個人實際負(fù)擔(dān)費用，抵扣金額以當(dāng)次住院起付費、乙類自理費用之和為限。 四、 門診慢性病保障范圍調(diào)整至基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用。

五、 日間手術(shù)按病種收付費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)次實際發(fā)生費用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際發(fā)生費用進行收付費結(jié)算；當(dāng)次實際發(fā)生費用等于或高于標(biāo)準(zhǔn)的，按照標(biāo)準(zhǔn)進行收付費結(jié)算。

六、 開展醫(yī)療康復(fù)項目的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在衛(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療服務(wù)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法的規(guī)定，加強對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)管理要求的監(jiān)督檢查。

七、 本通知自2021年10月25日開始試行，江陰市、宜興市參照本通知執(zhí)行。

附件：“惡性腫瘤（放化療）”、“透析”的針對性診療項目和特殊醫(yī)用材料目錄

無錫市醫(yī)療保障局

2021年10月22日